【裁判摘要】实践中不少医疗损害责任的受害群众部分医疗费用会先通过新农合或基本医疗保险支付结算，待发生医患纠纷后再主张权益，会涉及社保基金已支付数额的处理。在保障社保基金安全性和社保基金惠民性二者之间如何选择，体现了一、二审法院不同的价值取向。一审法院选择社会保险基金的惠民性，以切实维护受害人的社会保险合法权益；二审法院选择社会保险基金的安全性，以维护社会保险基金的普惠性。一、二审法院的不同价值选择，恰恰是社会保险基金先行支付制度引发争议的两个焦点。

　　【案例索引】

　　1、山东省曹县人民法院（2014）曹民初字第1797号；

　　2、山东省菏泽市中级人民法院（2014）菏民终字第241号。

　　原告：范明荣，女，1952年1月19日出生，汉族，农民，住曹县郑庄街道办事处青山行政村青山村32024号。

　　委托代理人：崔爱寅，山东汤都律师事务所律师。

　　被告：曹县人民医院，组织机构代码49540593-0，住所地曹县曹城街道办事处健康新村1号。

　　法定代表人：岳荣振，院长。

　　委托代理人：宋孝言，该院副院长。

　　委托代理人：于海寅，山东贵和律师事务所律师。

　　原告范明荣因与被告曹县人民医院医疗损害责任纠纷，向山东省曹县人民法院提起诉讼。

　　原告范明荣诉称：被告在为其诊疗后致右下肢瘫痪，大、小便失禁，构成残疾并需专人护理。诉求判令被告赔偿各项损失896845元。

　　被告曹县人民医院辩称：同意按司法鉴定意见75%的过错承担原告合理合法损失。

　　山东省曹县人民法院一审查明：2014年5月17日原告范明荣以腰痛及右下肢放射性麻痛1月，加重半月到被告处求医，入院诊断为：L4/5、L5/S1间盘后突出并腰椎管狭窄症。当月19日行后路切开全椎板切除椎管减压、L5/S1髓核摘除内固定术，术后给予对症支持治疗，原告术后出现二便障碍及右下肢瘫痪。2014年6月9日办理出院、转院手续，租车前往山东省立医院，当月11日入山东省立医院住院治疗，入院诊断为：1、腰椎术后并不全瘫；2、马尾神经损伤。当月18日行腰椎后路探查减压植骨融合内固定术，当月26日出院，医嘱：1、按时换药，保持刀口清洁，防止感染；2、三月后复查；3、不适随诊；4、继续营养神经药物治疗，双下肢功能锻炼；5、预防静脉血栓治疗。原告从山东省立医院出院后租车回曹县人民医院住院继续治疗。因产生医患纠纷协商不成，原告于2014年7月4日诉至本院，诉求判令被告赔偿各项损失22万元。本案审理期间，应原告申请并经本院技术室委托，菏泽德衡司法鉴定所于2014年8月6日作出德衡司鉴所[2014]临鉴字第265号司法鉴定意见：曹县人民医院在对范明荣的诊疗过程中存在过错行为，医方过错行为与范明荣目前二便功能障碍及右下肢瘫痪属直接因果关系，医疗因素参与度拟为75%；马尾神经部分损伤及右侧脊神经根大部分切断伤遗留大小便功能障碍及右下肢瘫痪目前分别属三级伤残、五级伤残；属大部分护理依赖；其营养时间拟为损伤后2个月（营养费用建议30元/天）。原告当庭增加诉讼请求数额至896845元，并认可被告此前已预付医疗费9万元。原告在曹县人民医院2014年5月17日至同年6月9日住院期间医疗费总金额为21754.69元，城乡居民医疗保险补助10183.75元，原告实际支付11570.94元；门诊医疗费总金额为320元，新型农村合作医疗门诊补助125元，原告实际支付195元；因需办理转院手续，原告又于2014年6月11日支付2014年6月9日至11日住院收费58.2元。原告在山东省立医院支付住院收费83467.76元，支付门诊检查费、治疗费、病历复印费共计1874.4元。庭审中，原告主张购买残疾辅助具电动轮椅、电动按摩器和充气床垫共计款8500元，并提交了加盖“曹县曹城街道办事处颐养院老残用品店”印章的定额发票84份，计款8400元，但未提交相应医嘱或鉴定意见。

　　山东省人民政府统计部门公布的2013年度农村居民人均纯收入为10620元。2013年度农林牧渔业在岗职工年平均工资为40500元。曹县县直机关一般工作人员出差伙食补助标准县内为70元/天，市外为100元/天，住宿费每间·每天不超过310元。

　　上述事实，有原告提交的病历、诊疗费发票、司法鉴定意见书、护理人员身份证明及与原告关系证明、交通费发票、住宿费发票、残疾辅助具发票在卷为凭。

　　山东省曹县人民法院一审认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告因腰痛及右下肢放射性麻痛1月，加重半月到被告处求医，被告医务人员为原告行后路切开全椎板切除椎管减压、L5/S1髓核摘除内固定术，原告术后出现二便障碍及右下肢瘫痪，原、被告对菏泽德衡司法鉴定所作出的德衡司鉴所[2014]临鉴字第265号司法鉴定意见均不持异议，本院确认被告医务人员在对原告的诊疗过程中存在过错行为，医方过错行为与范明荣目前二便功能障碍及右下肢瘫痪属直接因果关系，医疗因素参与度酌定为75%，被告应按其过错程度对原告承担赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条之规定，确认原告可以获得的赔偿数额为：1、医疗费107465.05元（曹县人民医院2014年5月17日至同年6月9日住院医疗费21754.69元+门诊医疗费320元+2014年6月9日至11日住院收费58.2元+山东省立医院支付住院收费83467.76元+支付门诊检查费、治疗费1864.4元），虽然原告在曹县人民医院的医疗费支出由其原发病的因素，但被告为原告诊疗存在重大过错，在一定程度上加重了原告的医疗负担，仍宜由被告进行赔偿。至于城乡居民医疗保险的补助10308.75元（住院补助10183.75元+门诊补助125元），不能作为减轻被告赔偿责任的依据，考虑到原告自身疾病因素尚有25%的相关损失不能获得赔偿，同时其在山东省立医院支付的诊疗费85332.16元尚未办理医疗保险补助，可由社会保险基金管理部门依照《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第十一条规定的精神与原告另行结算后主张权利；2、护理费575987.67元[定残前护理费8987.67元（40500元/年÷365天×81天×1人）+定残后护理费567000元(40500元/年×17.5年×1人×80%）]，原告在定残时已略超过62.5岁，其定残后护理期限宜酌定为17.5年；3、住院伙食补助费5550元[曹县住院2014年5月17日至6月9日1050元（15天×70元/天）+济南2014年6月9日至26日1700元（17天×100元/天）+从山东省立医院回到曹县人民医院2014年6月26日至定残前一日2014年8月5日2800元（40天×70元/天）]；4、残疾赔偿金156114元（10620元/年×17.5年×84%）；5、交通费酌定6000元；6、原告及陪护人员因客观原因不能及时住院合理的住宿费1200元（按2天2间300元/天/间计算）；7、精神损害抚慰金根据原告损害后果酌定85000元；8、山东省立医院病历复印费10元。以上合计937326.72元，根据过错参与度被告应赔偿原告各项损失702995.04元（937326.72元×75%），被告已预付原告医疗费9万元，仍应赔偿原告各项损失612995.04元。原告请求被告赔偿残疾辅助具费，虽提供了相应发票，但没有相关医嘱或鉴定意见，本院不予支持。原告其他诉讼请求，缺乏相应的事实和法律依据，本院不予支持。原告亦可在获得相关证据材料后另循法律途径主张权利。

　　山东省曹县人民法院于2014年9月25日作出（2014）曹民初字第1797号民事判决：一、被告曹县人民医院赔偿原告范明荣医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、精神损害抚慰金共计612995.04元，于判决生效后10日内履行清结；二、驳回原告范明荣其他诉讼请求。案件受理费12768元，由原告范明荣负担4040元，被告曹县人民医院负担8728元。

　　曹县人民医院不服一审判决上诉称：一、一审按照农林牧渔业在岗职工年平均工资标准计付范明荣护理费，适用法律错误；二、一审法院判决赔偿范明荣治疗原发病的医疗费用错误；三、一审法院判决将应由范明荣自行承担的部分医疗费转嫁给社保基金由社保基金追偿不当；四、一审判决精神损害抚慰金过高。

　　山东省菏泽市中级人民法院经二审确认了一审认定的事实，并在二审中结合双方新举证及调查材料认定范明荣于2014年5月17日至当月18日在曹县人民医院支付医疗费1789.56元。

　　山东省菏泽市中级人民法院二审认为：本案的争议焦点是（一）范明荣原发病医疗费的问题；（二）新农合报销医疗费的问题；（三）关于护理费标准问题；（四）关于精神损害抚慰金数额问题。

　　针对焦点（一），范明荣于2014年5月17日以腰痛及右下肢放射性麻痛到曹县人民医院求医入院，当月19日术后即出现二便功能障碍及右下肢瘫的症状，其损害后果与曹县人民医院的过错有直接因果关系，5月19日后产生的医疗费用以属于曹县人民医院应赔偿的范围。至于2014年5月17日至18日的医疗费用，属治疗原发病的费用，应予扣减，相应该两天的护理费、住院伙食补助费亦应予以扣减。

　　针对焦点（二），《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定：参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。曹县人民医院在本案中承担75%的责任，范明荣医疗费中的75%部分应由曹县人民医院赔偿，另外25%的医疗费可据此享受基本医疗保险。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条规定：社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。根据民事损害赔偿中的损失填平原则，人身损害赔偿的受害人获得的赔偿为受害人已经实际发生的合理损失和必然发生的预期损失。范明荣已从城乡居民医疗保险中得到的10308.75元应从范明荣医疗费107465.05元中予以扣减。

　　针对焦点（三），《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。关于误工费，该解释第二十条第三款规定：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。护理费是护理人员因护理受害人造成误工收入的损失。护理人员收入不固定，无法确定其收入损失的差额，只能从损害赔偿的社会妥当性和社会公正性出发，为其寻找一个相对固定的标准。范明荣护理人员为其丈夫和儿子，该二人均从事建筑行业，收入不固定，一审法院根据护理人员的实际收入情况，按照农林牧渔业在岗职工年平均工资标准计付范明荣护理费。

　　针对焦点（四），精神损害抚慰金的赔偿数额应当根据侵权人的过错程度、侵权方式、侵权情节、影响范围、承担赔偿责任的能力等因素综合确定。范明荣因此医疗过错致终身残疾，右下肢瘫痪，失去生活自理能力，给其家庭和其本人造成巨大精神痛苦，一审法院以侵权人是法人或其他组织的标准判决精神损害抚慰金85000元并无不当。

　　综上，上诉人的部分理由成立，应予支持。据此山东省菏泽市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持曹县人民法院（2014）曹民初字第1797号民事判决第二项及案件受理费负担；二、撤销曹县人民法院（2014）曹民初字第1797号民事判决第一项；三、上诉人曹县人民医院赔偿被上诉人范明荣医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金共计604047.37元，于判决生效后10日内履行完毕。二审案件受理费9930元，由上诉人曹县人民医院负担9830元，被上诉人范明荣负担100元。

　　【裁判依据】针对社会保险基金已支付的范明荣医疗费10308.75元如何处理的问题，一、二审法院分别选择适用《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条和第十二条的规定，得出了截然相反的处理结果，该两种结果恰恰反映了一、二审法院对社会保险基金的惠民性和普惠性的不同价值选择。所谓社会保险基金的惠民性，是指社会保险基金优先选择倾向于维护公民的社会保险合法权益，在公民遭受残疾或意外伤害后不能及时获得救助或赔偿时，以先予支付的方式缓解公民的医疗费用压力，待相关部门厘清责任后，再由社保基金管理部门依法向有责任赔偿的第三人、用人单位或者已受益公民主张权利。所谓社保基金的普惠性，是指社会保险基金为了保障所有参保公民均能享受社会保险待遇的合法权益，优先选择保障社会保险基金的安全性角度处理个别公民的社会保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款、第四十一条、第四十二条确立了社会保险基金先行支付制度的基本框架，人社部于2011年6月29日公布的《社会保险基金先行支付暂行办法》规定了社会保险基金先行支付的操作细则，为社会保险基金先行支付的实施提供了相应的法律依据。但由于社会保险基金先行支付制度设计的先天不足，对于保障社会保险基金的安全性和社会保险基金的惠民性优先选择上的争论一直是困扰社会保险经办机构的头号难题。一审法院从维护公民的社会保险合法权益角度出发，结合原告自身疾病因素尚有25%的相关损失不能获得赔偿，且其在山东省立医院支付的诊疗费85332.16元尚未办理医疗保险补助的事实，对于范明荣从城乡居民医疗保险领取的补助10308.75元，没有相应扣减被告赔偿数额，而是交待由社会保险经办机构依照《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第十一条规定的精神待范明荣实际获得赔偿后，另行结算或向范明荣追偿，突现了社会保险基金的惠民性特点。二审法院从维护社会保险基金安全性角度出发，适用《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条规定，在扣减范明荣从城乡医疗保险领取的10308.75元后，按照确定责任的比例由曹县人民医院进行赔偿，超过曹县人民医院责任部分的医疗费用，交待由范明荣申请基本医疗保险基金按照国家规定支付，则体现了社会保险基金的普惠性特点。

　　案例报送单位:山东省曹县人民法院民事审判第一庭

　　编写人： 项本升